Format Pengajuan SPP Dana Desa

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN  ( SPP )

DESA …………………… KECAMATAN …………………………….

TAHUN ANGGARAN 2015

 

1.   Bidang   *                  : 1. Penyelenggaraan Pemerintahan Desa

: 2. Pembangunan Desa

: 3. Pembinaan Masyarakat

                   : 4. Pemberdayaan Masyarakat

2.   Kegiatan                  : Penghasilan Tetap ( Sesuai Kode Rekening APBDes)

3.   Waktu Pelaksanaan  : 4 bulan ( Tulis Hari/Bulan )

Rincian Pendanaan      :

NO.	URAIAN	PAGU ANGGARAN	PENCAIRAN S.D. YG LALU	PERMINTAAN SEKARANG	JUMLAH SAMPAI SAAT INI	SISA DANA
		(Rp.)	(Rp.)	(Rp.)	(Rp.)	(Rp.)
1.	Penghasilan Tetap Kepala Desa dan Perangkat Desa Selama 4 bulan ( Januari s/d April 2015 )	127.200.000	-	42.400.000	-	84.800.000
	JUMLAH	127.000.000	-	42.400.000	-	84.800.000

Telah dilakukan verifikasi PPKD ……………………………………

Nama Desa......., tanggal.......... 2015. Pelaksana Kegiatan ( PPTK ) …………………………………….

Setujui untuk dibayarkan Kepala  Desa................. ……………………………………		Telah dibayar lunas Bendahara …………………………………….

Petunjuk pengisian:

1.    Bidang diisi dengan kode rekening berdasarkan  klasifikasi kelompok belanja desa.

2.    Kegiatan diisi dengan kode rekening  sesuai  dengan urutan kegiatan  dalam APBDesa.

3.    Kolom 1 dengan nomor urut.

4.    Kolom 2 diisi dengan rincian penggunaan dana sesuai rencana kegiatan.

5.    Kolom 3 diisi dengan rincian pagu dana sesuai dengan rencana kegiatan.

6.    Kolom 4 diisi dengan rincian jumlah anggaran yang telah dibayar sebelumnya.

7.    Kolom 5 diisi dengan rincian yang dimintakan untuk dibayar.

8.    Kolom 6 diisi dengan jumlah permintaan dana sampai saat ini.

9.    Kolom 7 disi dengan sisa anggaran.

RENCANA  ANGGARAN BIAYA

DESA …………………… KECAMATAN …………………………….

TAHUN ANGGARAN 2015

 

1. Bidang   *                   : 1. Penyelenggaraan Pemerintahan Desa

: 2. Pembangunan Desa

: 3. Pembinaan Masyarakat

                   : 4. Pemberdayaan Masyarakat

2. Kegiatan                    : Penghasilan Tetap ( Sesuai Kode Rekening APBDes)

3.  Waktu Pelaksanaan   : 4 bulan ( Tulis Hari/Bulan )

Rincian Pendanaan      :

NO.	URAIAN	VOLUME	HARGA SATUAN (Rp.)	JUMLAH (Rp.)
1	2	3	4	5
1.	Penghasilan Tetap a. Kepala Desa b. Perangkat Desa (10 org)	4 40	1.600.000 900.000	6.400.000 36.000.000
JUMLAH (Rp.)				42.400.000

Disetujui/mengesahkan Kepala  Desa.............. ……………………………………

Nama Desa, tanggal .......………2015 Pelaksana Kegiatan ( PPTK ) …………………………………….

Cara  pengisian :

1.    Bidang diisi dengan kode rekening berdasarkan  klasifikasi kelompok belanja desa.

2.    Kegiatan diisi dengan kode rekening  sesuai  dengan urutan kegiatan  dalam APBDesa.

3.    kolom 1 diisi dengan nomor urut

4.    kolom 2 diisi dengan uraian berupa rincian kebutuhan dalam kegiatan.

5.    kolom 3 diisi dengan volume dapat berupa jumlah orang/barang.

6.    kolom 4 diisi dengan harga satuan yang merupakan besaran untuk membayar orang/barang

7.    kolom 5 diisi dengan jumlah perkalian antara kolom 3 dengan kolom 4.

PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA

DESA …………………… KECAMATAN …………………………….

TAHUN ANGGARAN 2015

 

1.    Bidang   *                 : 1. Penyelenggaraan Pemerintahan Desa

: 2. Pembangunan Desa

: 3. Pembinaan Masyarakat

                   : 4. Pemberdayaan Masyarakat

2.     Kegiatan                  : Penghasilan Tetap ( Sesuai Kode Rekening APBDes )

NO.	PENERIMA	URAIAN	JUMLAH (Rp.)
1	2	3	4
1.	Kepala Desa dan Perangkat	Penghasilan Tetap Kepala dan Perangkat Desa selama 4 bulan ( Januari s/d April 2015 )	42.400.000
JUMLAH (Rp.)			42.400.000

Bukti-bukti pengeluaran atau belanja tersebut diatas sebagai terlampir, untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan sesuai peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
			Nama Desa ,tanggal ...............................2015
			Pelaksana Kegiatan ( PPTK)
			..........................................................
Cara pengisian:
1.    Bidang diisi dengan kode rekening berdasarkan  klasifikasi kelompok belanja desa. 2.    Kegiatan diisi dengan kode rekening  sesuai  dengan urutan kegiatan  dalam APBDesa 3.    Kolom 1 diisi dengan nomor urut 4.    Kolom 2 diisi dengan penerima pembayaran yang ada di bukti belanja 5.    Kolom 3 diisi dengan uraian keperluan belanja 6.    kolom 4 diisi dengan jumlah belanja 7.    baris jumlah diisi jumlah keseluruhan

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

KECAMATAN .................

Alamat : .........................................................................

 

Blora, ....................... 2015

                                                                Kepada

Nomor	:	411.2/	Yth. Pimpinan BPR BKK Kec..........
Lampiran	:	1 bendel	Di
Hal	:	Pencairan Penghasilan Tetap Kepala Desa dan Perangkat  Desa	Tempat

                            

          Bersama ini dikirimkan permohonan pencairan penghasilan tetap Kepala Desa dan Perangkat Desa untuk Desa..................selama 4 bulan dari bulan januari s/d april 2015 , sebagaimana hasil verifikasi Tim Kecamatan ................. telah sesuai dengan Dokumen Pelaksanaan Anggran ( DPA ) pada Anggaran Pendapatan Dan Belanja Desa ( APBDes) Tahun 2015 serta Rencana Penggunaan Dana Tahap I ( Kesatu ) sebesar 40 % .

          Demikian untuk mendapatkan tindak lanjutnya dan atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

CAMAT .......................

.............................

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

KECAMATAN BLORA

JL. Jendral Sudirman :   Telp. (0296) 531081 Blora 58212

 

Blora, ....................... 2015

                                                          Kepada

Nomor	:	411.2/	Yth. Kepala BPMPKB Kab.Blora
Lampiran	:	..... bendel	Di
Hal	:	Permohonan Pencairan Bantuan Keuangan ADD, Dana Desa dan Bagi Hasil Pajak dan Retribusi Tahun 2015	Blora

                            

Bersama ini dikirimkan dengan hormat permohonan pencairan bantuan keuangan ADD, Dana Desa dan Bagi Hasil Pajak dan Retribusi Tahun 2015 Tahap I ( Pertama ) sebesar 40 % untuk desa se Kecamatan Blora sejumlah.....desa sebagai berikut :

1.....

2....

3. dst

Sebagaimana Peraturan Bupati Nomor 7 Tahun 2015 bahwa Rancangan Peraturan Desa APBDes harus dievaluasi Camat , bersama ini pula kami sampaikan evaluasi Camat Rancangan Peraturan Desa APBDes Tahun 2015 untuk masing-masing Desa ........berdasar Surat Keputusan Camat Blora tanggal......Nomor : ....../...../2015 sebagaimana terlampir .

          Demikian untuk menjadikan periksa .

CAMAT BLORA

.............................